计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师/护士签名后归档保存。

    一、计算机打印病历须按医院信息管理系统医师工作站的操作规程进行录入操作，并采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。

    二、要求

    ⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

    ⒉ 计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，连同医嘱满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。

    ⒊ 入院记录、病程记录、病案首页及医嘱等录入后，须录入医师/护士全名。待打印完毕后，再由医师/护士用蓝黑墨水笔签署全名(双签名)，以示负责。若整页内容系同一人完成，则可仅于页面右下角用蓝黑墨水笔签名，否则需分别进行签名。打印病历其他内容需签名处，亦均需进行手工签名确认。

    ⒋ 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。

    ⒌ 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。

    ⒍ 杜绝全盘拷贝他人病案。避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。

    ⒎ 病案质量管理委员会将采用网上实时检查的方法，发现问题后，提醒经治医师在当日进行修改，并列入考评。

    ⒏ 计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。

    ⒐ 凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准。

    ⒑ 建立准入制度。新入科医师取得执业医师资格证并经注册，经科主任考核合格、医务科批准后方可获得医师工作站使用权。

                                                                 医务科

                                                              2013年4月18日